访谈背景：
县医院是农村医疗卫生服务的主要机构，这是农村医疗卫生服务三级网建设功能定位的要求。多年来的实践也表明，县医院这样的功能设计和定位，在解决群众尤其是广大农民群众医疗卫生保健问题上，在缓解群众看病贵、看病难等方面，发挥了巨大的龙头作用。
可随着改革开放的深入、随着城乡社会经济结构发生巨大变化。如今很多县医院在所扮演的角色、所服务的方向、所追求的目标上，在有的地方一定程度上出现了扭曲和偏差。是什么力量使县医院出现了这些扭曲和偏差？县医院应该如何重新进行功能定位或归位，才能在农村卫生工作中发挥龙头作用？实现这个目标，政府应该发挥什么样的作用？还有哪些难题需要破解？县医院在缓解群众看病难、看病贵难题中应扮演什么样的角色？
问题一：县医院应如何定位？
嘉宾观点：
周生来：把农村病人留在县医院
在北京一些著名的大医院和各省会中心城市的大医院里，经常见到一些来自农村的病人和家属，他们把仅有的钱交了住院押金，住不起旅馆就住在医院走廊里，买不起菜就只吃从家里带来的干粮，那情景让人感到十分痛心。
由于大医院人满为患，挂号非常困难，他们只能从票贩子手里去买高价票，大大增加了农民负担。其实，这些农民患者的疾病大多数在县医院是有能力解决的，不需要到大城市来。所以应该想办法从舆论上引导农民回到县医院，从政策上把农民“拉”回县医院。加大对县医院的宣传，特别是实用技术和常见病、多发病治疗方面的宣传，让农民认识到县医院能够看得好病，看得起病。
根据目前实际，县医院服务应定位在解决基层老百姓基本医疗上，就是救命，用最基本的手段达到救死扶伤的要求，在质优价廉上下功夫。
县医院不仅要承担起对广大农民救死扶伤和常见病、多发病治疗的任务，还应承担起广大农民预防疾病和健康教育宣传的职责。导致农民致残、致死并且花费巨额费用的疾病多数是慢性非传染性疾病，主要是由于缺乏必要的健康知识、不良的生活方式所导致的。仅从北京地区流行病的调研结果看，以所谓的“富贵病”糖尿病为例，郊区、县农民的发病率大大高于城市居民，究其原因主要是农民缺乏健康知识。县医院应发挥在农村预防保健中的作用，减少和降低农民慢性非传染性疾病的发生，从根本上减轻农民和政府的医疗负担。
院长观点：
黄小平：资源配置上发挥龙头作用
在县域医疗资源配置上，一个县应有一所大的公立医院，下属的乡镇卫生院功能应该互补。乡镇卫生院重在防疫和妇幼保健、治疗常见病。病情重的就转到县医院。县医院开展难度大些的手术，乡镇卫生院开展常见的小手术。在医疗资源配备时，要充分考虑到这一点，县医院应发挥龙头作用。
县医院应该做的事还有，应在急救方面加强救治危重症。我们医院就很注重加强应对急危重症的技术力量，如心跳骤停的抢救、心肌梗死的溶栓治疗等，因为这类病要求治疗越早越好。比如脑出血，我们离桂林市60公里，根本来不及向市里医院转。但如果是“搭桥”，我们就不开展，因为可以转到上级医院去。不是很紧急的疑难病也应该让大医院去做。比如先心病手术、心脏介入、肿瘤放疗等。我们没有必要把人力物力放在这方面，这样也可以让市级医院发挥应有的作用。
卫生部颁布的《综合医院评审标准》指出：
二级综合医院（县医院参照此标准）是一个行政区域内的医疗中心、技术指导中心和培训中心。其功能和任务主要有4个方面：
第一是医疗服务。能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。承担地区的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务，抢救急危重症，开展双向转诊。在综合性医疗服务的基础上提供专科服务。按国家有关规定开展日常院前急救，参加当地急诊医疗网。在卫生行政部门领导下，能积极参加院前急救体系，承担意外灾害事故的现场急救，并能接受伤病员进行院内急救。参与、支持并指导社区医疗、护理和康复医疗服务工作。
第二是教学科研。能承担相应的医学院校毕业生临床教学和医学院校的临床实习，能培养中级临床医学人才并承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床专业进修任务，承担省级或市级科研课题。
第三是对下级医院进行业务技术指导。应与指定的一级医院建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才，完成当地卫生行政部门规定的卫生支农工作。
第四是开展健康教育和指导社区预防保健工作。还要承担当地卫生行政部门交办的主要慢性非传染性疾病的临床流行病学调查和防治工作，参与初级卫生保健工作。
问题二：县医院面临什么困难？
院长观点：
刘和平：财政投入严重不足
县医院的服务对象绝大部分是农村病人，门诊和住院农民占70％。这么多年了，政府保证投入的职能都没有履行到位，对县医院基本上没有投入。在职和退休人员工资、房屋建设和医疗器械的维护都是医院自己解决。
像我们医院，财政给的最多一年是5万元钱，连退休人员工资都不够。因为县医院病人数量不多，处于吃不饱的状态，我们的床位使用率只有50％。设备很贵无法更新，CT检查应是常规的，我们用的是人家大医院淘汰下来的二手货，一般病种还可以，特殊病人就达不到明确诊断的要求。
最头疼的还有人才问题。我们现在在职人员107人，本科以上只占30％。因为医院科室多，平均不到一个科一个尖子。我们每年有培训计划，医院缺什么样的人才就选派出去培训，最多的一年出去10人，到省城、北京和上海都有。一般一个人在外培训一年，医院投入3万元。费用不能承受也得承受，不然人员水平上不来，哪方面都要钱，除了想办法挣钱，还能有什么法子？
嘉宾观点
韩子刚：发展极不平衡
近10年来，全国县医院与过去相比，应该说发展很快。技术力量比过去要强，设备比过去先进了，房屋建设改善了，收入增加了，职工待遇都有提高。而且在农村防病治病方面发挥了作用，这是不能否认的。
但是放在整个卫生系统看，县医院发展落后于城市医院，两者发展速度差距太大。比如，人才流向了城市，县级医院能留下人才的是少数；县级医院从设备上虽然改善了，但与大城市差距太大。
同是县医院，发展也相当不平衡。总体有三种，一种是好的，不足三分之一，主要分布在沿海地区，可以与城市医院比肩。三分之一是属于一般的，大部分在中部地区，能够维持，略有发展和盈余。还有三分之一，在西北和中部的不发达地区，人员匮乏、设备陈旧落后、房屋破旧、入不敷出。还有少数县级医院濒临倒闭，已经发挥不了县级医院的功能。
比如我去的一些县医院，病房里连被褥都没有，老乡住院得自己带被子。最好的设备是早已被淘汰的A超，有X线机和显微镜，可质量不行。职工只能发60％的工资。
要留住人才、要发展，就会不顾一切地追赶城市医院和发达地区县医院，把主要的发展方向、功能定位都丢到了脑后。
问题三：发展中出现了哪些问题？
嘉宾观点
韩子刚：大多数走上市场化道路
作为公立医院，大多数县医院实际上已经走上了自谋发展的市场化道路。这是因为政府多年投入不足或投入不到位。县医院只能想方设法寻找挣钱的道路，以保证生存与发展。一些县医院对常见病、多发病没有足够的重视，就盲目发展新技术，想方设法寻找赚钱的项目。这非常不切合实际。因为县医院面对的绝大部分是常见病和多发病，疑难病毕竟是少数，县医院还是应该把这一大部分问题解决好。
我在秦皇岛市人民医院出专家门诊时就有一种强烈的感觉：有些病应该是县医院完全可以解决的。但由于县医院没解决好，农民只好到大城市来，这无形中增加了医疗成本和农民的负担。
周生来：诱导需求谋发展
中国社会，老百姓对医疗卫生需求呈现出多元化。要增加满意度，必须构建一个满足不同人群的服务体系，才能缓解看病贵、看病难问题。医疗与其他需求不同，无论经济水平如何都有需求。县医院也有多层次，大部分农民还是比较贫困的，但也有一小部分先富起来的农民。县医院为什么发展高精尖？因为有需求。还有很重要的就是诱导需求。但实际上增加了农民负担，农民看病贵也就这么产生了。
院长观点
黄小平：资源配置上“抬不起龙头”
现在状况是县级医疗机构各自为政，县医院很难在医疗资源县域配置上发挥龙头作用。比如我们县38万人，有4所公立医院，竞争激烈。你建病房我也建，你建门诊我也建，一个县就有4台CT，造成重复投资，浪费资源。
问题四：应否都追“高精尖”？
嘉宾观点
韩子刚：钱该花在基础建设上
县医院必须达到一定床位数和一定技术力量，才允许进一些高、精、尖设备。现在钱应该花在基础建设上，因为好多县医院的基础建设还达不到标准，需要改善。现在是基础条件不具备就上高、精、尖，这是资源浪费。
因此，盲目发展的市场化趋势一定要遏制，但任何事情不要一刀切。县医院要按群众的需求正常发展。如果人家有能力有需求，就不应该压制，让人家发展。县医院充分发挥应有的功能后，根据当地需求，发展一些先进的高端的方法应该允许。
院长观点
靳清汉：“高、精、尖”不应是重点
县医院应该发展适宜的先进技术。何谓适宜技术？我认为，只要是当地群众有需求就可以发展，即能够解决老百姓发病率较高、并存在大量服务对象，且原来只能到上级医疗机构去诊疗、需花费高昂费用才能解决的较为复杂病情的先进技术。
我院从1999年开始，先后引进了一些新技术。在同等技术的情况下，价格仅为省、市级医院的一半。像介入治疗、微创技术等这些难度较大的技术，所有县医院都去搞也不现实，更不应鼓励县医院都去发展器官移植等高精尖技术。但群众需要、且与社会进步相协调的新技术还是应当发展的。
在经济欠发达地区，无论怎么发展高技术，最重要的是要让老百姓看得起病。我们2004年启用病房大楼，达到二星级宾馆的标准。老百姓一看楼建得很好，肯定高收费，但我们仍然按原来规定的每床位15元收费，否则老百姓不敢来。没人来，老百姓得不到实惠的服务，医院自然无法发展。
我认为，作为公立医疗机构，首先要保证国有资产不贬值；其次要通过医院发展，让群众享受到先进的技术，良好和较为低价的服务，从而使其满意度提升；再者就是让职工得到实惠。实现了这三点，可以讲我们医院就达到了办和发展目的。由于当地财政困难，医院如果不挣钱，医院只能从逐渐萎缩到最终关门倒闭，这对谁都没有好处。因此，县医院作为“农村三级医疗保健网的龙头”，不必采用一个模式，而应该因地制宜。
问题五：县医院怎样缓解看病难、看病贵？
嘉宾观点
周生来：重点发展“常规”武器
不要盲目追求“核武器”，核武器虽有震慑力量，但现代化战争中仍要靠常规武器解决问题。医疗亦如此。盲目追求高、精、尖，必然带来高技术和高费用。一些专家学者的调查表明，85％的疾病普通技术就能解决，不需要高、精、尖的技术，相信在县域和农村更应该如此。县医院应重点发展常规的医疗技术和配备仪器设备，不应该在高、精、尖上下功夫，而应在优质服务和科学管理上出效益。县医院在质优价廉上下工夫是符合疾病发生规律的现实选择。
院长观点
蒋德先：应主动让利给百姓
县医院可以通过主动让利于老百姓，从一定程度上缓解看病难、看病贵。一年前，我院在荥经县政府的主导下进行改制，改制后股东全部由医院职工组成，无外来人员入股，股份差异不大。改制方案上说明，改制后功能不变，仍然是福利性公益性，公共卫生职能不变。
改制后，病人看病贵、看病难是否能缓解？这是当时县政府比较担心的一方面。从一年的实践来看，由于有了自主权，医院可以调整价格。考虑到医院自费病人70％以上，当地经济并不富裕，医院对500个收费项目下调比例为20％～50％。彩超收费由140元调整到80元；电子胃镜由120元调整到100元；磁共振由770调整到280元；药品收费在省平均招标价格基础上下调5％～10％，老百姓看病便宜了，满意度提升了，病人就诊人数增加，但医院总收入下降了，让利给病人了。
问题六：政府应该做什么？
嘉宾观点
周生来：把关键资金给到县医院
由卫生部选派并获得美国Health－MBA回国四年来，我走访了上千家县、市级医院，感觉基层医务人员队伍非常可爱，一方面替国家分担了很多担子，另一方面又积极寻找创新，解决了很多问题。目前我国县医院所出现的问题，是整个医疗卫生体制造成的。应该给基层管理者更多政策上的支持，给他们指明方向，帮助他们解决问题。
县医院应该是农村医疗卫生的龙头单位。国家给广大农民医疗保健的关怀应该通过县医院来实施，这个渠道比较顺畅。在筹资上应首先给到县。如果把大批资金和设备投入到乡镇卫生院，可以说效率和效益会很低，可能不会运行太好，起不到应有的作用。应把县医院这个中心点抓起来，再带动乡镇卫生院，县医院应把乡镇卫生院管起来，纵向一体化，真正发挥作用。如何把农村三级网有机整合起来，改变现在的松散状况，这是所有县医院应认真思考的。应探讨建立一种机制使他们发挥网络的作用，在保证农民利益的前提下，最终达到双赢。
院长观点
刘和平：政府必须扶植县医院
人员＋设备，县医院就能好起来。在资金投入到位的前提下，首先要加强人员培训，这是至关重要的。因为以前财力有限，没有条件培养人。还要加强县医院功能建设，功能加强了，县医院就会好起来。县医院靠自己滚动发展速度太慢了，也不符合县医院公益性质对政府应承担责任的要求。
官官视角：
张朝阳：县级机构要充分发挥公益性
农村三级医疗卫生网是一个整体，县级公立医院是县域内医疗工作的龙头。如何发挥县级公立医院医疗服务中心、业务指导和培训中心的作用，把农村三级网有机地整合起来，是政府卫生主管部门以及所有县医院都应认真思考的问题。
从政府角度讲，卫生主管部门应针对县级医院服务对象主要是农民的这一特点，认真研究县级医院的管理模式和服务模式，不能盲目照搬城市大医院的模式；要研究县级公立医院的监管机制，切实发挥规划、准入、监管的职责；要研究县级公立医院的补偿机制、运营机制，保证其公益性的发挥。
从县级公立医院角度讲，不但要着眼于提高水平，保证质量，使农民看好病，还要思考如何减轻农民的医药费负担，让农民看得起病；不但要提升医院本身水平，还要发挥医院在农村三级网中医疗龙头的作用，带动和促进全县医疗工作的发展。
记者观察：“跑”之前应“走好”
在准备这期话题的采访时，记者翻看了2002年和2004年两届优秀院长中县医院院长的档案和业绩介绍，发现了这样一个有趣的现象：在介绍院长业绩时，几乎都用了惊人一致的描述：某某院长上任几年，医院如何科技兴院，开展了多少新技术新项目，经济指标如何逐年攀升。
实际上，这也是政府和社会对院长政绩的通常衡量标准。业务经济指标上去了，这个院长就很能干，否则这个院长就是无能，这个医院的发展就一定出了什么问题。有了这个衡量标准，又面对投入不足，医院就八仙过海，各显神通，自然是什么赚钱上什么。于是，一个小小县城有上几台CT、核磁共振，就实在是再正常不过的现象了。
然而这并不是问题的全部。县医院目前出现的问题，固然是因为明显畸形发展的惯性推动，但却不能把所有问题都一股脑推给体制和机制，都一股脑推给政府投入不到位。因为县医院毕竟还是仰仗公益性质顽强生存甚至发展起来的，说到底，工作在县医院里的每一个人仰仗公益性质这个“无形资产”起码还衣食有着，其应固守的公益追求、服务农民、奉献精神不能轻易就放弃。因此，在政府尝试宏观调控和统筹农村医疗卫生事业发展、为县医院功能回归或重新定位找到一个科学可行的方案时，全国3000多所县级医院，这些医院的管理者和广大职工，都应该考虑以一种什么样的姿态和行动，去迎接即将到来的变革。毕竟在“学会跑”之前，要先学会“走路”，尤其要学会“走好路”。
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