关键词 脑卒中 早期康复 综述
脑卒中是指发展迅速、具有血管源性脑功能局灶性障碍且持续时间超过24小时，临床上表现为锥体系统、锥体外系统和情感、精神障碍等一系列症候群。根据影像学特点把脑梗死分为超急期（<6h）、急性期（6—72h）、亚急性期（72h—10d）、慢性期（>11d）[1]，而脑出血则分为出血即刻（<4h）、超急期（4—6h）、急性期（12—48h）、亚急性期（3—14d）、慢性期（>15d）[2]。现代研究表明脑卒中后恢复从发病数天开始，1至3个月恢复达最大限度，3个月后因肌肉张力增加，关节挛缩使恢复变慢，因此及早介入康复治疗可显著改善预后。早期康复一般是指生命体征稳定、神经症状不在发展后48h后。由于我国脑卒中急救网络建设起步晚，大部分脑卒中患者入院时已属急性期（>48h）和恢复阶段。因此急性缺血性脑卒中各阶段中的治疗原则、决策和具体措施，应根据各种的基本需求和定期更改与修订[3]。
肢体功能的恢复，是患者出院后达到生活自理的重要条件之一。当今康复医学强调以功能为导向的康复研究，说明早期康复中预防废用，促进生活自理能力和步行能力的早日恢复是重要的。本文谨就肢体功能早期康复现状述评如下。
1 运动疗法
脑卒中偏瘫属上运动神经元损害，既要采用理疗、体疗等种种方法刺激处于抑制状态的皮质——脊髓束，提高其兴奋性，同时又要抑制失去上级中枢控制而处于异常兴奋状态的脊髓运动细胞，以降低肌痉挛，防止关节僵直、挛缩。现代研究表明，外周神经系统损伤是一个快速的过程，一般在损伤后3－10d完成，在良好的环境下，外周神经再生良好，而中枢神经损伤的核心部分通常是不可逆的，周缘部分的恢复较慢较差，所以尽早地界入运动康复治疗，模仿正常运动模式，保持外周神经功能，从神经解剖生理的角度来看是可行的。黄松波[4]等认为早期康复可减少和防止废用、误用和过用综合征的产生，从而促进患者上下肢运动功能的恢复。因人脑具有可塑性，运动可促进和影响人脑的功能重组。对于早期患者易出现上肢屈曲，下肢伸直等痉挛体位，此时应保持抗痉挛体位，例如采用直角夹板防止踝关节跖屈、内翻，膝关节下垫小枕，腋下夹塑料垫使上臂保持轻度外旋、外展位，防止肩关节挛缩等；对于中、重度患者，可采取变换体位，肢体被动运动，上肢自助被动运动，床上翻身训练、桥式运动、夹腿运动等；对于轻度患者，可采取步行训练及早期站立，这样可强化肌肉收缩功能，促进瘫痪肢运动功能恢复，防止废用性萎缩。
2 针灸疗法
中医认为中风为络脉空虚，风邪入中经络致经络不通，经气不得运行，筋脉肌肉失于濡养，故运动不能，活动不利。及早予以针灸治疗，疏通经络，及时使筋脉肌肉得以濡养，肢体功能得以及早恢复。越来越多的研究阐明了头针、体针、头体针、耳针、艾灸等对脑卒中后遗症改善的机理，在改善脑血流量和血管功能方面，王克健[8]等观察到针刺前后脑卒中患者的脑血流图有极显著差异性，认为针刺阳明经对颅内动脉血流有双向调整作用。金竹青[9]等观察督脉穴位加体针治疗，脑CT图象的变化治疗组比单纯药物组的脑损伤面积缩小，使处于可逆性损害的脑细胞恢复正常功能。周继增[10]以“醒脑开窍”针法治疗脑卒中患者，观察治疗前后的血流变学各项指标均有不同程度的改善。司金明[11] 等采用体针配以GD805电脉冲仪；根据虚实分别予以低频高频电刺激，观察发现电针前后SEP总体率有明显改善和表明电针对中风偏瘫病人的大脑皮层中枢生物电活动有良好地调节作用，有益于半暗区神经细胞复活或休眠状态下的脑神经细胞觉醒，使脑皮层功能区之间的联系、代偿功能得到加强，从而使中枢神经系统传导过程得到改善，异常的诱发电位得以抑制。不同的针刺方式如透刺、温针及烧山火透天凉等特殊操作方式也可产生不同的临床效果。庄捷[12]等曾报道用针刺结合运动疗法治疗脑卒中后遗症78例，治逾率达71.8%，总有效率达97%，与对照组比较，有显著性差异（p<0.05）。
3 中药疗法
根据中医中脏腑和中经络等不同分型而采用方药，检索大量文献，发病后即以补阳还五汤化裁治疗，临床报道频多。巫火青[13]用补阳还五汤加减，治疗脑血栓形成29例，取得较好临床效果。汪九生[14]采用补阳还五汤合自血光量子疗法治疗脑梗死75例，治愈26例，总有效率96%，文万逢[15]用蛇蝎丹还五汤治疗脑梗死49例，治愈29例，总有效率98%。郑柳明[16]用补阳还五汤结合西医治疗脑血栓形成89例，痊愈45例，总有效率94.4%，可见脑卒中患者大多是虚中夹瘀、夹痰或标实本虚等。我科从1995年至1999年对入院可服中药患者多采用补阳还五汤加减，未发现任何不良反应，且收到较好临床效果。
4 借助康复工具
如中风后垂足、肩关节半脱位是康复治疗上的棘手问题，中风后神经肌肉运动单位激活的降低，导致肌肉无力或瘫痪，失去相应的支配及控制，依靠传统的徒手治疗时难奏效，此时可配以足肩矫正带进行康复训练，可提高疗效，对重症偏瘫患者可使用站立床，日本原宽美认为早期离床站立可预防废用性萎缩，其机理是通过自体重量负重改善肌张力，有效的预防肢体萎缩并通过本体感受器改善下肢肌张力。
5 心理康复
中风发生后，神志清醒的主要心理变化是：恐惧、绝望、烦躁、焦虑，也有的表现为情绪低落、意志消沉或抑郁寡言等。故对病人要热情关怀，鼓励安慰，使病人树立信心，发挥主观能动性，以利于疾病的康复，对重症抑郁患者可服用抗抑郁剂治疗。
除上述康复治疗外， 还有推拿、气功、磁疗、砂疗等皆可在早期康复中协同运用。
6 结语
中国康复研究中心主持，全国15家医院参与协作的国家“九五”科技攻关课题一“急性脑卒中早期康复的研究”得出答案[17]，其研究显示急性脑卒中患者在发病14天内进行康复治疗，其运动功能恢复可达3级以上，以中医针灸疗法和西医经典康复手段相结合，对促进脑卒中患者的功能改善非常有利。研究还表明，早期康复能大大减少用药费用。
因早期康复介于急性期与慢性期之间，且存在个体差异，目前很难划定一确定的界限。近年由于对脑缺血耐受机制的进一步阐明[18]，慢性缺血半影区（IP）状态的可能存在，使得“治疗时间窗”进一步延长[19]。由于中枢神经纤维无神经外膜、神经束膜和神经鞘膜等，再生及细胞组成较特殊，完全靠西药等手段恢复脑的功能较困难。但在中枢系统，少突胶质细胞通常同时对几根神经纤维形成髓鞘，而这些神经纤维的功能和投射等却不同[20]，这就为运动、针灸等康复治疗及重塑人脑功能提供了一定的解剖学依据。
但目前国内大多数医院只注意急性期的对症治疗或慢性期的恢复肢体功能治疗，运动疗法在大多医院不够重视，缺少指导性程序性训练，导致一些错误的运动模式形成，或者强调急性期不能活动，尤其是脑出血患者，仍有不少医院医嘱予以卧床休息至2周，造成一些不可逆的废用性萎缩，针灸师往往忽视中药疗法的配合，或者单纯体针或者单纯头针，治疗方法单调，均是时下存在的普遍问题。若能在运动疗法或针灸时配合如音乐等辅导治疗还能够提高中枢神经的休整能力，目前虽对大脑可塑性、神经修复和再生的研究还未科学的定论，但未来的脑与神经组织康复可能不会停留在简单的药物治疗和康复锻炼的水平[21]，无论从哪一方面，普及建立脑卒中患者从超急期和早期、慢性期康复的综合措施是十分必要且是可行的。也无论从哪一方面，普及建立脑卒中患者从超急期和早期康复、慢性期康复治疗的专科医院也是十分必要且是可行的。
参考文献(略)
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